重要事項説明書② | SEケアマネジメント

１２．利用料金
（１）利用料
　要介護認定を受けられた方は、全額給付されるので自己負担はありません。保険料の滞納等により法定代理受領※ができなくなった場合は、要介護度に応じて所定の金額を当事業所に一旦お支払いいただきますが、当事業所発行の指定居宅介護支援証明書を区市町村等の窓口に提出していただくと、全額払い戻しを受けられます。※法定代理受領とは、保険者が、サービスを受けたご利用者に代わって、サービスを提供した事業者や施設に対して保険負担分の費用を支払うことです。

【基本報酬】
		□ 居宅介護支援費（Ⅰ）(ⅰ)			□ 居宅介護支援費（Ⅰ）(ⅱ)		□ 居宅介護支援費（Ⅰ）(ⅲ)
摘　要		介護支援専門員１人当たりのご利用者の数が45人未満の場合（ｹｱﾌﾟﾗﾝﾃﾞｰﾀ連携ｼｽﾃﾑの活用及び事務員を配置する事業所は50人未満【居宅介護支援費Ⅱ(ⅰ)】）			介護支援専門員１人当たりのご利用者の数が45人以上60人未満の場合（50人以上60人未満の部分のみ適用【居宅介護支援費Ⅱ(ⅱ)】。45人未満の部分は居宅介護支援（Ⅰ）(ⅰ)を適用）		介護支援専門員１人当たりのご利用者の数が60人以上の場合（60人以上の部分のみ適用【居宅介護支援費Ⅱ(ⅲ)】。60人未満の部分は居宅介護支援（Ⅰ）(ⅱ)を適用）
介護度		要介護1・2	要介護3・4・5		要介護1・2	要介護3・4・5	要介護1・2	要介護3・4・5
単位数		1086単位	1411単位		544単位	704単位	326単位	422単位
地域区分		1級地（1単位あたり11.40円）
金　額		12,380円	16,085円		6,201円	8,025円	3,716円	4,810円
※当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の50/100となります。
運営基準減算該当が二か月以上継続している場合は、報酬は発生しません。
※当事業所が特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より2,280円を減額します。
【加算】		（適用される加算に関して□に✔が入っています）
■	特定事業所加算Ⅰ		5,916円		519単位
			主任介護支援専門員を2名以上,介護支援専門員を3名以上配置し、ご利用者の総数のうち要介護3～5である方の占める割合が4割以上で24時間連絡が取れる体制を整え、質の確保をしている場合
■	特定事業所加算Ⅱ		4,799円		421単位
			主任介護支援専門員を1名、介護支援専門員を3名以上配置し、24時間連絡が取れる体制を整え、質の確保をしている場合
■	特定事業所加算Ⅲ		3,682円		323単位
			主任介護支援専門員を1名、介護支援専門員を2名以上配置し、24時間連絡が取れる体制を整え、質の確保をしている場合
■	特定事業所加算A		1,299円	114単位
			常勤専従の主任介護支援専門員を1名、介護支援専門員を1名、非常勤介護支援専門員を合わせて3名配置し、24時間連絡が取れる体制を整え、質の確保をしている場合
■	特定事業所医療連携加算		1,425円		125単位
			前々年度の３月から前年度の２月までの間において、ターミナルケアマネジメント加算を１５回以上算定した場合


■	初回加算	3,420円		300単位
		新規に居宅サービス計画を作成した場合、または要介護認定区分が2段階以上変更になった場合
■	入院時情報連携加算(Ⅰ)	2,850円		250単位
		入院した日のうちに病院等とご利用者に関する情報提供を行う場合
■	入院時情報連携加算(Ⅱ)	2,280円		200単位
		入院した日の翌日、または翌々日に病院等とご利用者に関する情報提供を行う場合
■	退院・退所加算(Ⅰ)イ	5,130円	450単位
		医療機関や介護保険施設等を退院・退所する際に、医療機関等の職員と面談を行い、必要は情報の提供をカンファレンス以外の方法で1回受け、退院・退所後の居宅サービス計画を作成した場合
■	退院・退所加算(Ⅰ)ロ	6,840円	600単位
		医療機関や介護保険施設等を退院・退所する際に、医療機関等の職員と面談を行い、必要は情報の提供をカンファレンスにより1回受け、退院・退所後の居宅サービス計画を作成した場合
■	退院・退所加算(Ⅱ)イ	6,840円	600単位
		医療機関や介護保険施設等を退院・退所する際に、医療機関等の職員と面談を行い、必要は情報の提供をカンファレンス以外の方法で2回以上受け、退院・退所後の居宅サービス計画を作成した場合
■	退院・退所加算(Ⅱ)ロ	8,550円	750単位
		医療機関や介護保険施設等を退院・退所する際に、医療機関等の職員と面談を行い、必要は情報の提供を2回受け、その内1回以上はカンファレンスで1回以上受け、退院・退所後の居宅サービス計画を作成した場合
■	退院・退所加算(Ⅲ)	10,260円	900単位
		医療機関や介護保険施設等を退院・退所する際に、医療機関等の職員と面談を行い、必要は情報の提供を3回受け、その内1回以上はカンファレンスで1回以上受け、退院・退所後の居宅サービス計画を作成した場合
■	ターミナルケアマネジメント加算	4,560円		400単位
		終末期のご利用者について、逝去日及び逝去前14日間に2回以上ご利用者宅を訪問し、医師やサービス事業者と情報共有や連携を行った場合
■	通院時情報連携加算	570円		50単位
		医師又は歯科医師の診察を受けるときに介護支援専門員が同席し、医師又は歯科医師等に対して必要な情報の提供を行った場合
■	緊急時居宅　　　　　　　　　　カンファレンス加算	2,280円		200単位
		医師または看護師等とご利用者宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合

（２）交通費
　重要事項説明書に定めるサービスの実施地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員が訪問するための交通費の実費（公共交通機関利用料または、自動車を使用した場合ガソリン代金10円/１ｋｍ（税込）※　往復分）をいただきます。
※距離は通常サービスを提供する地域を超えた地点より自宅までの道のりといたします。
（３）解約料
ご利用者はいつでも契約を解約することができ、解約料はかかりません。
（４）サービス実施記録の複写
サービス実施記録の複写が必要な場合は、実費として1枚１０円（税込）をいただきます｡
本契約を証するため、本書を作成し、ご利用者、SEが署名（記名）の上、それぞれ１通ずつ保有するものとします。

１３．　契約凍結日・重要事項説明の年月日

重要事項説明書の説明年月日

令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日

指定居宅介護支援の提供開始にあたり、上記内容について、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３８号）」第４条の規定ならびに

「指定居宅介護支援の事業の人員、運営等の基準に関する条例(平成３０年３月足立区条例第２７号)」第４条の規定に基づき、ご利用者に説明を行いました。

私は、本書面により、SEケアマネジメントから指定居宅介護支援サービスについての重要事項説明を受け、個人情報の取り扱いについても十分に理解し、同意の上交付を受けました。

ご利用者	住　　所
ご利用者	氏　　名

ご家族・又は代理人	ご利用者との関係・続柄
	住　　所
	氏　　名

※上記欄に署名捺印された方は、同欄の署名を持って、本契約第１３条第２項に基づいて株式会社SEがご利用者の代理人の個人情報を使用することに同意したものとします。